料金表

1.介護保険の給付の対象となるサービス

サービス内容

サービス利用料金

利用者の要介護度に応じたサービス利用料金から介護保険給付費額を除いた金額（自己負担額）に応じて異なります。利用者負担の割合については、介護保険負担割合証に記載されてある通りです。

※下記の料金表は、利用者負担の割合が1割の場合です。

	算定項目	介護度1	介護度2	介護度3	介護度4	介護度5
1.サービス利用に係る費用	ユニット型個室	682円	753円	828円	901円	971円
2.居住費に係る費用 （保険外）	利用者負担第1段階	880円
	利用者負担第2段階	880円
	利用者負担第3段階	1,370円
	上記以外の方	2,066円
3.食費に係る費用 （保険外）	利用者負担第1段階	300円
	利用者負担第2段階	390円
	利用者負担第3段階①	650円
	利用者負担第3段階②	1,360円
上記以外の方	1,445円
4.自己負担合計 （1+2+3） 1日あたり	利用者負担第1段階	1,862円	1,933円	2,008円	2,081円	2,151円
	利用者負担第2段階	1,952円	2,023円	2,098円	2,171円	2,241円
	利用者負担第3段階①	2,702円	2,773円	2,848円	2,921円	2,991円
	利用者負担第3段階②	3,412円	3,483円	3,558円	3,631円	3,701円
	上記以外の方	4,193円	4,264円	4,339円	4,412円	4,482円
5.自己負担合計 （1+2+3） 30日あたり	利用者負担第1段階	55,860円	57,990円	60,240円	62,430円	64,530円
	利用者負担第2段階	58,560円	60,690円	62,940円	65,130円	67,230円
	利用者負担第3段階①	81,060円	83,190円	85,440円	87,630円	89,730円
	利用者負担第3段階②	102,360円	104,490円	106,740円	108,930円	111,030円
	上記以外の方	125,790円	127,920円	130,170円	132,360円	134,460円

利用者負担軽減の設定について

世帯全員が市町村民税非課税の方や生活保護を受けておられる方の場合は、施設利用の居住費・食費の負担が軽減（補足給付）されます。

負担段階	区分	居住区	食費
◎老齢福祉年金受給者で町民税非課税世帯 ◎生活保護受給者	第1段階	880円	300円
◎町民税非課税世帯で所得が80万円以下	第2段階	880円	390円
◎町民税非課税世帯で所得が80万円以上120万円以下の人	第3段階①	1,370円	650円
◎町民税非課税世帯で所得が120万円を超える人	第3段階②	1,370円	1,360円
◎上記以外の方	第4段階	2,066円	1,445円

※居住費は、入院中もいただきます。その場合は、入院後6日間（当該入院が月をまたがる場合は最大12日間）は上記の区分に従い通常の負担限度額をいただきます。7日目以降は、1日1,970円の居住費をご負担いただきます。

サービス利用料金に加算される金額

加算項目	費用額	加算要件
初期加算	30円／日	入所日から30日以内の期間。30日以上の入院後の再入所も同様
栄養マネジメント強化加算	11円／日	入所ごとの栄養状態の情報を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用している場合
看護体制加算(Ⅰ)イ	12円／日	常勤の看護師を1名以上配置している
療養食加算	6円／回	療養食を提供した場合（1日に3回を限度）
褥瘡マネジメント加算（Ⅰ）	3円／月	褥瘡発生と関連のあるリスクについて評価を行い、評価結果を厚生労働省に提出し、必要な情報を活用した場合であって、　他職種共同で作成した褥瘡ケア計画書に従い褥瘡管理を実施し、管理内容や状態等について定期的に記録がある場合
口腔衛生管理加算	90円／月	入所者の口腔衛生等の管理に係る計画が作成され、歯科医師の指示を受けた歯科衛生士が、口腔衛生等の管理を月2回以上行っている場合
科学的介護推進体制加算(Ⅱ)	50円／月	入所者ごとのADL値、栄養状態、口腔機能、認知症の状況その他の入所者の心身の状況等に係る基本的な情報に加え、疾病の状況の情報を厚生労働省に提出した場合
生活機能向上連携加算(Ⅱ)	200円／日	リハビリテーションを実施している医療提供施設の理学療法士・作業療法士・言語聴覚士・医師が事業所を訪問し、計画作成担当者と身体状況等の評価を行った場合
安全対策体制加算	20円	外部研修を受けた担当者が配置され、施設内に安全対策部門を設置し、組織的に安全対策を実施する体制が整備されている場合
サービス提供体制強化加算Ⅲ	6円／日	介護職員のうち介護福祉士の占める割合が60%以上。常勤職員が75％以上。勤続7年以上が30％以上である場合のいずれかに該当する場合
介護職員等…処遇改善加算（Ⅱ）		算定した単位数の13.6％に相当する単位数

※利用実績及び算定要件により、加算金額は異なります。

外泊について

※ご希望される場合は、遠慮なくお申し出下さい。

※介護サービスを利用する場合に支払う月々の利用者負担に対し、月々の負担の上限が設定されています。1ヶ月に支払った利用者負担の合計が負担の上限を超えたときは、超えた分が払い戻されます。

• （第1段階と第2段階）: 介護保険の利用者負担額（利用者負担の割合については、介護保険負担割合証に記載されてある通りです）の1ヵ月の合計15,000円が自己負担限度額となります。
• （第3段階）: 介護保険の利用者負担額（利用者負担の割合については、介護保険負担割合証に記載されてある通りです）の1月の合計24,600円が自己負担限度額となります。

※ご契約者は、ご利用者がまだ要介護認定を受けていない場合には、サービス利用料金の全額をいったんお支払いいただきます。要介護の認定を受けた後、自己負担額を除く金額が介護保険から払い戻されます。（償還払い）
また、償還払いとなる場合、ご利用者が保険給付の申請を行うために必要となる事項を記載した「サービス提供証明書」を交付します。

※介護保険からの給付額に変更があった場合、変更された額に合わせて、ご契約者の負担額を変更します。

2.介護保険の給付対象とならないサービス

以下のサービスは、利用者及びその家族等の負担となります。

• 介護保険給付の支給限度額を超えるサービス
  介護保険給付の支給限度額を超えるサービスを利用される場合は、サービス利用料金の全額を負担いただきます。居住費・食費についても支給限度額を超える日については、補足給付の対象とはならず、その部分については全額自己負担となります。
• 希望によって、身の回り品として日常生活に必要なものを施設が提供する場合に係る費用 【実費】
• 希望によって、教養娯楽として日常生活に必要なものを施設が提供する場合に係る費用 【実費】
• 個人専用の電化製品を持ち込んだ場合の電気代 【1製品 51円／日】
• 複写物の交付
  利用者及びその家族等は、サービス提供についての記録をいつでも閲覧できますが、複写物を必要とする場合には実費をご負担頂きます。 【1枚につき 10円】
• 健康管理費（インフルエンザ予防接種に係る費用等） 【実費】
• 日常生活上必要となる諸費用実費
  日常生活品の購入代金等ご利用者の日常生活に要する費用でご契約者に負担いただくことが適当であるものにかかる費用を負担していただきます。（ティッシュ、衣類等）
  ※おむつ代は、介護保険給付対象となっていますのでご負担の必要はありません。
• その他
  ・医療費（通院・入院・薬代等）
  ・クリーニング代（業者への取り次ぎ）
  ・嗜好品（菓子、酒等）
  ・個人用の新聞、雑誌等
  ・個人の趣味活動に係る材料費等
  ・その他